Rapport

MEMBRES DE LA DÉLÉGATION ET PERSONNEL

Du 12 au 15 juillet 2012, l’honorable sénateur Michael L. MacDonald, vice‑président, a dirigé une délégation de la Section canadienne du Groupe interparlementaire Canada-États-Unis (GIP) à l’occasion de la rencontre annuelle de la « National Governors Association » (NGA) tenue à Williamsburg, en Virginie. Les autres membres de la délégation étaient l’honorable Wilfred Moore, c.r., sénateur, Mike Lake, député, et David McGuinty, député. La délégation était accompagnée de M. James Lee, conseiller de la Section canadienne.

LA RENCONTRE D’ÉTÉ

Fondée il y a plus de 100 ans lorsque le président Theodore Roosevelt a réuni les gouverneurs pour discuter des ressources du pays, la NGA se fait la porte‑parole de 50 États, trois territoires et deux États libres associés. Non seulement la NGA représente-t-elle les gouverneurs au Capitole et devant l’Administration américaine pour les dossiers fédéraux qui les concernent, mais elle s’occupe aussi d’élaborer et de mettre en œuvre des solutions à divers problèmes de politiques publiques.

La NGA, qui se réunit tous les ans, une fois l’été et une fois l’hiver, est dirigée par un président, un vice-président et un comité exécutif composé de neuf membres. Les gouverneurs participent aux activités de quatre comités permanents (Développement économique et Commerce, Éducation, Petite enfance et Main-d’œuvre; Santé et Services sociaux et Ressources naturelles) ainsi que de comités spéciaux et de comités de travail bipartites. Lors de la rencontre d’été de 2012, les quatre comités permanents de même que le Comité spécial sur la sécurité intérieure et la sécurité publique se sont tous réunis, et des séances plénières d’ouverture et de clôture ont eu lieu.

C’est sous le thème L’essor des économies d’État que ce sont déroulées les activités de la NGA pour cette année (notamment des réunions de l’été et de l’hiver). Ce thème avait été choisi par le gouverneur du Nebraska, Dave Heineman, lorsqu’il est devenu président de la NGA, en juillet 2011.

OBJECTIFS DE LA DÉLÉGATION POUR LA RENCONTRE D’ÉTÉ

Les membres de la Section canadienne du GIP participent aux réunions d’été et d’hiver depuis plusieurs années. Au cours de la rencontre d’été de cette année, les délégués canadiens ont pu poursuivre leur dialogue avec les gouverneurs sur des dossiers d’intérêt pour le Canada ou les deux pays. Plus particulièrement, ils ont discuté avec la plupart des 26 gouverneurs présents à la rencontre, ainsi qu’avec une variété de chefs d’entreprise et autres participants venus d’un peu partout aux États-Unis.

Les discussions avec les gouverneurs et autres participants aident les membres du GIP à trouver des points de convergence dans les politiques nationales des deux pays, à instaurer un dialogue sur les divergences entre celles-ci et à favoriser les échanges d’information, sans compter que ces entretiens permettent aux parlementaires canadiens et américains de mieux comprendre nos préoccupations communes. Ces réunions constituent aussi pour la Section canadienne une occasion précieuse de s’informer et de se prononcer sur des dossiers qui intéressent les États et touchent le Canada. On prévoit que la Section canadienne continuera de participer aux réunions de l’été et de l’hiver.

TRAVAUX MENÉS DURANT LA RENCONTRE D’ÉTÉ

La rencontre d’été 2012 comprenait les séances suivantes:

·         Séance plénière d’ouverture : l’excellence en leadership

·         Le commerce agricole : l’autre marché d’exportation (Comité du développement économique et du commerce)

·         Le chemin à parcourir pour rétablir l’ESEA (Comité de l’éducation et de la main d’œuvre)

·         Stratégies novatrices pour réduire les coûts du programme Medicaid (Comité de la santé et des services sociaux)

·         Le rôle des États dans la création d’un réseau électrique moderne (Comité des ressources naturelles)

·         Comité spécial sur la sécurité intérieure et la sécurité publique

Ø  Répondre aux besoins des vétérans de la Nation : table ronde des gouverneurs

Ø  Séance d’information : la biosurveillance

·         Séance plénière de clôture : Créer l’engouement pour la prochaine idée révolutionnaire

La rencontre d’été s’est terminée par l’élection du gouverneur du Delaware, Jack Markell, à la présidence de la NGA pour la prochaine année. Il a fait l’annonce du thème de son mandat : De meilleures conditions : du travail pour les personnes handicapées.

Le présent rapport résume les principaux points abordés lors des séances d’ouverture et de clôture, ainsi que de certaines réunions des comités permanents.

Le contexte de la rencontre d’été, qui précédait de plusieurs mois l’élection présidentielle de 2012, a été défini lors d’une conférence de presse d’ouverture. Le gouverneur de la Virginie, Robert McDonnell, a déclaré que la rencontre sera marquée par la participation de conférenciers venus aider les gouverneurs à voir sous un autre jour les enjeux d’actualité. Le gouverneur du Delaware Jack Markell, a mentionné que si Washington était paralysée par la partisanerie, les gouverneurs des capitales d’État n’avaient pas ce loisir. Le président de la NGA, le gouverneur du Nebraska Dave Heineman, a abondé dans ce sens, déclarant que si le Président et le Congrès n’arrivaient pas à trancher, les gouverneurs se trouvaient, eux, forcés d’agir.

Le gouverneur Heineman a ouvert la rencontre d’été par la revue de l’ordre du jour. Il a souhaité la bienvenue à la délégation canadienne, ainsi qu’à la délégation d’ambassadeurs arabes. Il s’est ensuite attardé à son initiative, L’essor des économies d’État, qui insiste sur la nécessité de proposer aux gouverneurs et autres décideurs de meilleurs choix stratégiques pour assurer la croissance économique et la création d’emplois. Quatre sommets régionaux ont eu lieu au cours de la dernière année; des experts du secteur privé et des milieux universitaires, ainsi que des gouverneurs ont ainsi pu étudier des moyens de soutenir l’innovation et l’entrepreneuriat. Ces rencontres ont mené à l’élaboration de deux rapports, Growing State Economies: 12 Actions et Growing State Economies: A Policy Framework, ainsi qu’à une série de profils d’États connexes.

SÉANCE PLÉNIÈRE D’OUVERTURE : L’EXCELLENCE EN LEADERSHIP

Jim Collins, enseignant et auteur

·         En entreprise, il est important d’exceller, mais ce l’est tout autant dans le domaine de l’éducation, dans la fonction publique, etc. Selon le dicton, le « mieux » est l’ennemi du « bien », et la distinction entre les deux est notable. L’étude de 6 000 ans combinés d’histoire de l’entreprise nous a permis de comprendre comment certaines entreprises sont devenues excellentes, comment certaines excellentes entreprises ont échoué et en quoi la façon de diriger des chefs d’excellentes entreprises se démarque des autres. Ces enseignements revêtent une certaine utilité pour les gouverneurs, qui sont eux-mêmes des dirigeants.

·         L’excellence n’est pas fonction des circonstances; elle est fonction du choix et de la discipline.

·         L’excellence en leadership commence par les gens, et dans le domaine de la direction, il est primordial de savoir prendre des décisions rigoureuses qui concernent les gens et affecter les bonnes personnes aux bons endroits.

·         Le « facteur X » en vertu duquel les grands dirigeants sont en mesure de pousser le leadership ordinaire à un degré supérieur ne tient pas nécessairement à la personnalité; c’est une combinaison d’énergie, d’humilité et du sentiment de travailler pour une cause et de contribuer à quelque chose de plus grand que leur simple personne.

·         La « logique d’affaires » ne s’applique pas intégralement au secteur social, et dans la fonction publique, diriger est d’un tout autre ordre que dans l’entreprise, car bien des gens ont le pouvoir de « stopper le cours des choses ». Il faut donc savoir exactement quel est le but à atteindre, et au lieu d’employer la mitraillette, il faut commencer par les balles pour graduellement passer aux boulets de canon. L’entreprise accepte le risque, mais pas le gouvernement. Les États-Unis ont entre autres pour défi de faire le lien entre les décisions et leurs conséquences pour la population; lorsqu’on connaît les conséquences, on prend de bonnes décisions.

·         Le « paradoxe de Stockdale » fait intervenir la foi et les faits : confronter les faits bruts en demeurant convaincu que l’on atteindra son but.

·         À notre époque moderne, les gens se retrouvent souvent devant l’incertitude et doivent composer avec des facteurs indépendants de leur volonté. Pour réussir, il faut appliquer un plan de manière constante sans égard aux circonstances, déterminer à l’avance « la distance à parcourir » chaque jour, et ne jamais céder à la tentation d’aller trop loin.

·         Pour réussir, il faut se montrer créatif et discipliné, innover et répandre l’innovation. Les États ont besoin d’entrepreneurs et de jeunes entreprises, mais ils ont aussi besoin du soutien de ceux qui sont en mesure de développer les entreprises pour engendrer la croissance.

·         La « paranoïa productive » est importante et, en période d’incertitude, les grands dirigeants veillent toujours à se préparer financièrement afin de pouvoir « affronter la tempête ».

·         Les grands dirigeants n’ont pas plus de chance que les autres. En plus d’être disciplinés, ils doivent afficher une bonne performance en situation favorable, mais aussi devant des événements défavorables qu’ils n’ont pas provoqués, qui peuvent avoir de graves conséquences et qui engendrent de l’incertitude. C’est la performance dans les situations hors de l’ordinaire qui compte le plus.

·         Pour réussir, il faut préserver les valeurs fondamentales tout en étant disposé à modifier les pratiques, et orienter les progrès vers l’atteinte de grands buts vertigineux.

COMITÉ DE L’ÉDUCATION ET DE LA MAIN D’ŒUVRE – LE CHEMIN À PARCOURIR POUR RÉTABLIR L’ESEA

Le vice-président du comité, le gouverneur du Tennessee Bill Haslam, a entamé la réunion du Comité de l’éducation et de la main d’œuvre en soulignant l’importance de l’éducation, un sujet qui rallie probablement plus que tout autre les deux partis. Il est reconnu qu’une réforme de l’éducation s’impose, le débat étant centré sur le rétablissement de la loi de 1965 sur l’éducation primaire et secondaire (ESEA). Cette loi, révisée et rétablie en 2002 sous le libellé No Child Left Behind Act, aurait dû être rétablie cinq ans plus tôt.

Secrétaire Arnie Duncan, Département de l’Éducation des États-Unis

·         Il importe de développer un sentiment d’urgence :

Ø  Les États-Unis ont un taux élevé de décrochage annuel; il se chiffre à un million d’étudiants.

Ø  Il y a une génération, les États-Unis étaient les premiers dans le monde au chapitre de la diplomation universitaire; ils occupent désormais le 16^e rang.

Ø  Ce n’est pas une crise de l’emploi, mais plutôt une crise de compétences que vit le pays; plus de 2 millions d’emplois hautement qualifiés et à salaire élevé demeurent vacants.

·         Le rétablissement de l’ESEA est en retard de cinq ans et le Congrès n’agit pas, c’est pourquoi l’Administration s’est entendue avec de nombreux États pour accorder des dérogations qui leur permettent de miser sur les forces de la loi actuelle, tout en disposant d’une certaine souplesse.

·         Une vingtaine d’États ont abaissé leurs normes en matière d’éducation sous le régime de la No Child Left Behind Act; en Illinois, seuls les élèves « avancés » avaient la possibilité d’accéder à l’université.

·         Il faut fixer des objectifs élevés, puis prévoir une certaine flexibilité sur la façon de les atteindre.

·         Les États proposent de bonnes solutions. Leur discours est ponctué de thèmes communs, donc ceux-ci :

Ø  Les élèves doivent être prêts pour l’université.

Ø  Il faut réduire les taux de décrochage.

Ø  Il faut tenir compte des enfants des milieux défavorisés.

·         Les gouverneurs doivent parler d’une même voix pour convaincre le Congrès d’agir et de rétablir l’ESEA, même si, d’un point de vue pratique, cela ne se fera probablement pas avant l’élection de l’automne 2012.

·         Les États trouvent des moyens ingénieux d’investir dans l’éducation.

·         Le rôle de l’Administration consiste entre autres à offrir une « couverture politique » à ceux qui sont prêts à faire le travail qui s’impose.

·         Les instances publiques à tous les niveaux ont une responsabilité partagée dans le domaine de l’éducation.

·         L’Administration ne veut pas nuire aux États.

·         L’éducation à tous les niveaux, y compris la formation technique, est utile. Il faudrait utiliser de façon plus judicieuse les ressources existantes, et l’Administration a proposé d’accorder un milliard de dollars en subventions de type compétitif pour la formation professionnelle et technique en 2013.

·         Dans le domaine de l’éducation, les faux débats sont nombreux, et l’objectif de l’éducation de base n’est pas de préparer aux études universitaires ou à la carrière; c’est de préparer à ces deux possibilités.

·         Les gouvernements doivent continuer d’investir dans l’éducation; 80 % des États ont réduit leur budget d’éducation l’an dernier.

·         Financer la scolarité de la maternelle à la troisième année est le meilleur investissement pour l’avenir.

·         L’accès aux études supérieures est important, mais le parachèvement des études l’est encore plus.

·         Les gouvernements doivent cerner les leviers utiles et mieux distinguer les « bons » des « mauvais » fournisseurs de services d’éducation.

·         Les États investissent dans l’éducation et ont fait de grands progrès, mais la situation à court terme promet d’être ardue. Il leur faut « demeurer dans la course ».

·         Il faut faire davantage pour recruter et former de bons enseignants. Environ 64 % des nouveaux enseignants disent ne pas être suffisamment préparés pour l’emploi. L’argent seul n’est pas la solution. D’autres mesures s’imposent et il faut offrir des incitatifs aux établissements de formation des maîtres pour les amener à mieux faire leur travail.

·         Les gouvernements n’avancent pas assez vite en matière d’éducation. L’ennemi est la complaisance.

Margaret Spellings, Margaret Spellings and Company et ancienne secrétaire du Département de l’Éducation des États-Unis

·         Tous les gouverneurs doivent se faire les porte-parole de l’éducation; les études primaires, secondaires et supérieures composent la plus grande partie des budgets dans la plupart des États.

·         La No Child Left Behind Act est axée sur deux groupes, les pauvres et les défavorisés, et sur deux matières, la lecture et les mathématiques; elle fonctionne, puisque les États-Unis s’intéressent maintenant de plus près aux élèves pauvres et issus des minorités.

·         Les États assument la majorité des coûts liés à l’éducation, ce qui les autorise à fixer des normes, mais ils doivent rendre des comptes à cet égard; les États ne devraient pas pouvoir « déjouer » le système.

·         La No Child Left Behind Act a été adoptée sur la base des connaissances que l’on avait à l’époque. Les connaissances ont évolué depuis, et une révision de la loi s’impose.

·         En raison de l’inaction du Congrès, des dérogations sont accordées au détriment de certains principes, comme le fait qu’il y a ait des conséquences associées à la piètre performance. À elle seule, la transparence ne permet pas de veiller à l’application des principes.

·         Les dérogations sont extrêmement complexes et constituent un recul par rapport à une approche qui consiste à miser sur tous les enfants dans toutes les écoles.

·         Il faut établir des normes plus élevées, mais on ignore comment les choses évolueront dans ce domaine, compte tenu de la lenteur des progrès à ce jour.

·         L’objectif déclaré de l’Administration qui consiste à établir des normes élevées est louable, mais il ne vaut rien si l’on élimine l’obligation de rendre des comptes.

·         L’apprentissage tôt dans la vie est un élément clé de l’éducation, et il faut utiliser le temps et les gens plus efficacement à cette fin.

·         Il faut allouer les talents et les ressources de façon judicieuse; souvent, les gens les plus compétents se voient confier les tâches les plus faciles.

COMITÉ DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX – STRATÉGIES NOVATRICES POUR RÉDUIRE LES COÛTS DU PROGRAMME MEDICAID

Jeffrey Brenner, Camden Coalition of Healthcare Providers

·         Au chapitre des soins aux bénéficiaires du programme Medicaid, le « rendement des investissements » est inférieur à ce qu’il devrait être.

·         La Camden Coalition of Healthcare Providers prône une approche fondée sur l’utilisation de données sur la santé des patients qui sont rarement disponibles, sauf pour les compagnies d’assurance ou les hôpitaux.

·         Les données montrent que la moitié de la population de Camden, au New Jersey, se rend à l’urgence une fois par année. Chaque année, 100 millions de dollars sont dépensés en soins d’urgence et hospitaliers dans une ville qui se classe au deuxième ou au troisième rang des villes les plus pauvres du pays. À Camden, les dépenses annuelles en soins de santé s’élèvent à quelque 200 millions de dollars.

·         Les dépenses en santé sont hautement concentrées dans un petit groupe : 80 % des coûts sont imputables à 13 % des patients et 90 % des coûts, à 20 % des patients. Cette règle de base s’avère un peu partout, mais le régime de soins de santé en fait abstraction et continue de fournir les mêmes services encore et encore.

·         Le régime de soins de santé américain convient bien pour le patient moyen, mais pas pour les grands malades.

·         Le régime de soins de santé comporte plusieurs inefficiences, dont l’utilisation inutile de services coûteux; à Camden, le premier motif d’une consultation à l’urgence est le rhume de cerveau.

·         Les taux de remboursement de Medicaid entraînent par ailleurs une déviation des services fournis : parce que les taux ont été abaissés, il est plus payant pour les médecins de traiter un rhume de cerveau que des maladies complexes, qui leur demandent plus de temps à leurs frais.

·         La Camden Coalition veut faire de Camden la première ville au pays à avoir fait fléchir radicalement la courbe des coûts. Rentabiliser les dépenses en santé ne constitue pas un problème technique; c’est une question morale et politique.

·         Les médecins et les hôpitaux font plus d’argent à opérer qu’à garder les personnes en santé.

·         Tous les soins de santé doivent être fondés sur des données, et la Camden Coalition recueille des données tous les jours en accompagnant des patients à leurs rendez-vous, etc.

·         Certaines autres organisations tentent d’améliorer la gestion des soins de santé en téléphonant aux patients, mais ces démarches sont insuffisantes.

·         En vertu d’une loi adoptée en octobre 2011, le New Jersey a créé un projet pilote pour le programme Medicaid. Si l’on parvient à faire des économies sans financement initial, il est possible de mettre en commun ces économies et, donc, de créer un cycle vertueux dans lequel de meilleurs soins sont fournis, à moindre coût et sans financement initial.

·         La médecine a innové considérablement pour ce qui est des médicaments et de la technologie, mais ce n’est pas le cas pour d’autres secteurs du système de santé, dont la coordination est déficiente. Par exemple, il existe des médicaments très efficaces, mais ils ne seront pas s’ils ne sont pas pris correctement. De même, on estime que dans les hôpitaux très technologiques, quelque 100 000 patients par année meurent d’erreurs évitables. Il n’y a pas d’incitatif financier à mieux faire les choses, car pour certains hôpitaux, apporter des améliorations est synonyme de fermeture. D’une certaine façon, les hôpitaux sont sur le même pied que les hôtels et les compagnies aériennes : ils ont des taux d’occupation élevés.

·         Les États-Unis dépensent deux fois plus que tout autre pays industrialisé en soins de santé, et ce, pour beaucoup moins de bénéficiaires. Et ils n’aiment pas prendre exemple sur ce qui se fait ailleurs.

·         Actuellement, les États-Unis consacrent assez d’argent au système de soins de santé pour être en mesure de soigner l’ensemble de leur population.

·         Les soins de santé occupent une très large part de l’économie américaine, et ils seront responsables de la majorité de la dette fédérale dans les années à venir. L’heure est à la réforme du système, et les États ont un rôle important à jouer à cet égard.

David H. Vellinga, Mercy Medical Center, Iowa

·         Patients, fournisseurs de services, contribuables, etc., tous ont un rôle à jouer.

·         L’objectif compte trois volets : améliorer les soins de santé, réduire les coûts et améliorer la santé des communautés.

·         Les décisions qui concernent le système de santé doivent être fondées sur des données de meilleure qualité.

·         Les États-Unis appliquent un système de rémunération à l’acte; il faudrait commencer à payer pour la valeur et non pour les services.

·         Parce que le système de santé américain paye les hôpitaux et les médecins à l’acte, il n’y a pas d’innovation. Le système devrait être réorienté dans l’optique de garder les populations en santé.

·         Le Mercy Medical Center a pris conscience de la nécessité de réformer la prestation des services médicaux et s’est doté d’une approche intégrée touchant plusieurs domaines :

Ø  accès à des établissements de soins primaires;

Ø  systèmes et dossiers de santé électroniques axés sur le patient;

Ø  coordination des soins;

Ø  normalisation des processus de soins;

Ø  gestion de la santé et des maladies basée sur des données.

·Miser sur les patients qui coûtent le plus cher à soigner entraînera une réduction considérable des coûts.

·         Les facteurs de réduction des coûts des soins de santé englobent :

Ø  diminution de la demande de services médicaux;

Ø  diminution des coûts ponctuels de services médicaux, comme la réduction des consultations non urgentes à l’urgence;

Ø  diminution des coûts administratifs.

·         Le Mercy Medical Center a obtenu des résultats assez remarquables grâce à son approche de soins axés sur le patient. Auparavant, les patients retournaient chez eux sans se soucier des conseils qui leur avaient été donnés, et devaient revenir à l’hôpital – une bonne chose pour l’hôpital, mais pas pour le patient. Maintenant, le Mercy Medical Center a recours à des préposés aux dossiers, fait des suivis téléphoniques, etc., et a observé d’importantes améliorations.

·         On retient de l’expérience du Mercy Medical Center qu’il faut entre autres :

Ø  mettre toutes les parties à contribution;

Ø  soutenir les technologies de l’information et les données;

Ø  favoriser l’intégration clinique;

Ø  renforcer les soins primaires;

Ø  faire en sorte que le modèle de paiement du système Medicaid récompense la valeur au lieu du volume.

Jennifer DeCubellis, Hennepin County Health, Hennepin, Minnesota

·         Les services sociaux et les services de soins de santé publics ayant fonctionné en vase clos pendant des années, le comté de Hennepin, au Minnesota, tente de développer un réseau de soins de santé intégrés appelé Hennepin Health.

·         Hennepin Health veut adopter un autre point de vue, utilisant une approche fondée sur les disparités sociales pour réformer les soins de santé et regrouper les services médicaux, sociaux et comportementaux.

·         En 2010 le comté de Hennepin a connu une crise au cours de laquelle la demande a augmenté et les revenus, diminué. Chaque crise étant porteuse de possibilités, celle-ci a agi comme élément déclencheur de la réforme.

·         Dans le comté de Hennepin, 5 % des patients accaparent 64 % des ressources de santé, principalement pour des crises et non pour des soins préventifs.

·         Les services publics sont habituellement planifiés et fournis séparément, même si les échecs du réseau pour certains patients ont des répercussions sur d’autres secteurs, comme les prisons, les foyers d’hébergement, etc.

·         Le Minnesota étudie actuellement plusieurs modèles pour réformer ses soins de santé, dont celui du comté de Hennepin.

·         Selon l’hypothèse retenue par Hennepin, les besoins primaires des individus doivent être satisfaits si l’on veut pouvoir s’attarder à leurs besoins en santé.

·         En janvier 2012, Hennepin a lancé un projet pilote de deux ans auprès de la population grandissante des bénéficiaires de Medicaid; les caractéristiques clés de cette population témoignent de besoins multiples :

Ø  68 % sont issus d’une minorité;

Ø  45 % ont un certain niveau de dépendance chimique;

Ø  42 % ont des besoins en santé mentale;

Ø  30 % ont des besoins en gestion de la douleur chronique;

Ø  32 % présentent une instabilité du logement;

Ø  30 % vivent avec une ou plusieurs maladies chroniques.

·         Le système de santé actuel fonctionne le moins bien pour les patients qui coûtent le plus cher.

·         L’objectif est d’améliorer les résultats pour les patients et les fournisseurs, et de réduire les coûts et les disparités sociales.

·         L’approche Hennepin Health mise entre autres sur :

Ø  les soins axés sur les patients;

Ø  localisation à un seul endroit – établissement de soins de santé – des services qui peuvent varier selon les patients;

Ø  intégration de plusieurs fournisseurs de services de soins santé;

Ø  un dossier de base unique pour le patient;

Ø  le partenariat entre les soins primaires et les services sociaux et de santé comportementale;

Ø  un système qui privilégie la valeur et sur le volume.

·         Les objectifs des deux premières années du projet pilote sont les suivants :

Ø  réduire les admissions;

Ø  réduire les consultations à l’urgence;

Ø  réduire le taux de « désabonnement involontaire » au système Medicaid, qui survient lorsque les personnes deviennent inadmissibles aux prestations parce qu’elles ignorent qu’elles doivent se réinscrire, conformément aux exigences du système des services sociaux, etc.

·         Le modèle financier de Hennepin mise sur les éléments suivants :

Ø  le comté fournit le même montant par patient qu’auparavant;

Ø  les partenaires partagent les risques et les gains;

Ø  en vertu d’une approche « par pallier », Hennepin fournit un soutien externe et autre au petit nombre des patients ayant les plus grands besoins, et les sommes épargnées grâce à la réduction de l’inefficacité sont disponibles pour répondre aux besoins d’un plus grand nombre de patients ayant des besoins moindres.

·         Voici quelques enseignements préliminaires tirés du projet pilote :

Ø  au chapitre de l’amélioration des soins :

o   offrir des soins dentaires à l’urgence au lieu de prescrire des analgésiques et de recommander la consultation d’un dentiste;

o   offrir des consultations pharmaceutiques;

o   donner des médicaments aux patients, parce qu’ils ne font pas tous remplir leurs ordonnances;

o   utiliser un tableau de bord des patients pour dégager un portrait des objectifs, des tendances et des plateaux en matière de soins;

o   utiliser une approche par palier pour tenir compte du fait qu’un petit nombre de patients ont des besoins plus complexes et qu’ils ont donc besoin de soins plus poussés que la plupart des autres patients.

o   au chapitre de l’amélioration du système :

o   partager l’information entre les fournisseurs de régimes de soins médicaux et les fournisseurs de soins de santé;

o   utiliser des dépôts de données pour regrouper les systèmes de données;

o   assurer la continuité des liens entre les services connexes, comme les programmes de santé comportementale, les services correctionnels, les foyers d’hébergement, les services de logement, etc.

·         Parmi les difficultés auxquels il faut remédier à mesure que se poursuit le projet pilote :

Ø  le « désabonnement involontaire » au programme Medicaid;

Ø  la mise en commun des données, y compris le consentement.

·         Les fournisseurs de soins de santé sont payés pour offrir les services, et non pas pour en faire moins parce qu’ils disposent d’une meilleure information, entre autres. Une réforme du système s’impose, mais de façon graduelle si l’on ne veut pas acculer inutilement à la faillite des fournisseurs de soins de santé.

COMITÉ DES RESSOURCES NATURELLES – LE RÔLE DES ÉTATS DANS LA CRÉATION D’UN RÉSEAU ÉLECTRIQUE MODERNE

Paul Peterson, Synapse Energy Economics Incorporated

·         La structure d’un réseau de distribution d’électricité est relativement simple, mais son exploitation est énormément complexe. De tout temps, les systèmes de production d’électricité sont les plus grosses machines construites et exploitées par l’homme. Parce qu’elle est en temps réel, l’électricité est difficile à stocker et assez compliquée à transporter.

·         Auparavant, les opérateurs estimaient la demande une journée à l’avance, puis généraient la quantité voulue selon un calendrier, tout en surveillant très attentivement et en équilibrant l’offre et la demande.

·         Dans le passé, l’offre était considérée comme variable, mais la demande, était fixe, sauf en période de froid ou de chaleur intenses, par exemple. De nos jours, le système évolue, et l’offre et la demande varient tous les deux; les consommateurs peuvent augmenter ou réduire leur consommation en fonction des prix fixés par un marché à tarification horaire. Fournisseurs et consommateurs peuvent faire et accepter des offres « à 24 heures » à prix donné, ce qui entraîne une plus grande efficience et moins de gaspillage pour produire et transporter l’excédent d’électricité.

·         En 2002, les besoins de la Nouvelle-Angleterre en période de pointe étaient de 25 000 mégawatts; 90 % étaient comblés par des centrales de 15 000 mégawatts et les 10 % restants, par des centrales de 10 000 mégawatts. La situation est semblable aujourd’hui.

·         Le réseau de distribution d’électricité est conçu pour répondre à la demande maximale, quelle qu’elle soit, mais ce sont 60 % des installations qui fournissent 90 % de l’énergie et l’autre 40 % fournit les 10 % restants, ce qui est fondamentalement inefficient. Si l’on peut ajuster la demande peut en fonction de l’offre, on produira moins d’électricité, mais on pourra encore répondre aux besoins des consommateurs, ce qui aura pour effet d’améliorer l’efficience et de réduire les coûts.

·         La Federal Energy Regulatory Commission (FERC) a compétence sur les marchés de l’énergie de gros et le réseau de production-transport. Elle fonde ses décisions sur deux normes d’examen : des tarifs justes et raisonnables, et l’absence de discrimination indue. La FERC a émis plusieurs ordonnances en vue de réglementer et d’organiser le processus global de transmission et de planification.

·         L’ordonnance la plus courante de la FERC est celle concernant la planification de la distribution et la répartition des coûts [1000 (2011]. Elle rend entre autres obligatoires la participation de toutes les parties, l’examen des politiques publiques, l’évaluation de solutions de rechange, l’imputation de coûts aux bénéficiaires et la coordination interrégionale.

·         Pour répartir les coûts, la FERC classe les projets selon différentes catégories :

Ø  projets conçus pour assurer la fiabilité du réseau actuel;

Ø  projets basés sur des objectifs économiques, comme la proposition de la Nouvelle-Angleterre d’importer de l’hydroélectricité à moindres coûts du Canada;

Ø  projets permettant d’atteindre des objectifs de politique publique.

·         Selon le principe général, les bénéficiaires devraient payer la facture, mais les lignes de transmission représentent des investissements à long terme étalés sur près de 40 ans.

·         Il y a plusieurs bonnes idées sur la table, et les États devraient essayer différentes approches afin de trouver celle qui fonctionne le mieux pour eux.

·         L’évaluation des nouvelles propositions de transport doit tenir compte de plusieurs éléments :

Ø  Certains proposent de nouveaux réseaux de transport, mais ceux-ci coûtent très cher. Il faut avoir en main la meilleure information possible avant de prendre des décisions.

Ø  La demande d’électricité a toujours augmenté aux États-Unis, mais les politiques d’efficacité énergétique aplaniront la demande en Nouvelle-Angleterre au moins jusqu’en 2022. Il serait raisonnable de fixer l’objectif d’efficacité énergétique à une réduction annuelle de 1 %.

·         Il n’y a pas de solution globale pour le problème de la demande énergétique; cela dit, il pourrait y avoir une solution à volets multiples.

·         Les parties préoccupées par les enjeux énergétiques devraient se pencher sur l’intégration de la production et du transport de l’électricité.

·         Il est essentiel de rendre plus efficient le réseau de transport de l’électricité pour bien utiliser les ressources.

·         La recherche d’énergies durables doit tenir compte des éléments suivants :

Ø  des ressources propres;

Ø  une meilleure gestion de l’offre et de la demande;

Ø  des applications techniques;

Ø  des solutions intégrées.

·         Les gouverneurs ont plusieurs questions à poser à leurs fonctionnaires :

Ø  Aux services publics d’électricité, ils doivent demander des prévisions en matière d’énergie et de demande en période de pointe soulignant les impacts des mesures d’efficacité énergétique, de la production d’électricité par les consommateurs et de la technologie photovoltaïque.

Ø  À l’office de l’énergie d’État, ils doivent demander d’évaluer les stratégies de réduction de la demande en période de pointe.

Ø  Aux commissions des services publics, ils doivent demander :

o   d’évaluer le potentiel que revêtent les compteurs et les réseaux intelligents pour améliorer la capacité du réseau;

o   d’évaluer les concepts de l’intégration au réseau des véhicules électriques (V2G), en vertu desquels les véhicules se déchargent durant les heures de pointe, le jour, et se rechargent durant les heures creuses, la nuit. Les systèmes V2G pourraient constituer une solution « élégante » au défi que représentent la production et le transport de l’électricité. Une grande flotte de véhicules électriques révolutionnerait l’industrie américaine de l’électricité, sans compter que cette technologie pourrait avoir un impact au cours des 10 prochaines années.

·         Plusieurs États de la Nouvelle-Angleterre sont intéressés à acquérir de la « nouvelle hydroélectricité » au Canada, en plus des 10 % qu’ils reçoivent actuellement; cette nouvelle électricité pourrait combler près de 10 % de leurs besoins en période de pointe. Parce qu’ils remplaceraient ainsi l’électricité produite par des générateurs à gaz, cette solution comporterait un avantage environnemental.

·         La Nouvelle-Angleterre dépend actuellement à 45 % du gaz naturel généré à l’extérieur de la région.

·         Il faut se demander qui paiera pour les nouvelles lignes de transmission : les clients éventuels d’autres régions ou les citoyens de l’État producteur?

·         À propos de l’énergie éolienne, il faut se demander si elle sera développée pour l’usage intérieur ou pour l’exportation. Même s’il est possible de la produire à proximité des centres de population, elle ne serait probablement pas bien accueillie par les résidents.

SÉANCE PLÉNIÈRE DE CLÔTURE : CRÉER L’ENGOUEMENT POUR LA PROCHAINE IDÉE RÉVOLUTIONNAIRE

Stephen Blank, auteur, Université Stanford  et Université de la Californie à Berkeley

·         L’expérience de la Silicon Valley nous a appris qu’il existe plusieurs types d'entreprises en démarrage :

Ø  style de vie;

Ø  entrepreneuriat social;

Ø  petite;

Ø  forte croissance ou échelonnable;

Ø  achetable;

Ø  grandes entreprises qui soutiennent l’innovation ou qui doivent composer avec le bouleversement de leurs marchés et qui doivent innover.

·         Plus de 90 % des entreprises en démarrage à forte croissance ferment leurs portes.

·         Les entreprises en démarrage « achetables » visent à se faire racheter par une grande entreprise.

·         Même si les politiques, le financement et les tactiques diffèrent, les techniques de démarrage d’une jeune entreprise sont les mêmes.

·         Petite histoire de l’’écosystème des entreprises en démarrage :

Ø  Silicon Valley n’a pas été créée par des entrepreneurs. Elle est le fruit d’une série d’événements imprévus qui ont commencé à l’Université Stanford, un milieu « ouvert sur l’extérieur » - au lieu d’axer ses activités uniquement sur les publications et les travaux universitaires, elle entretenait des liens profonds avec l’armée et l’industrie.

Ø  Le gouvernement fédéral investissait considérablement dans la recherche et le développement d’armes durant la Guerre froide, principalement en Californie. Un professeur de l’Université Stanford est parvenu à faire valoir que la recherche pouvait être faite par l’université, mais que la production devrait être confiée à des entreprises mises sur pied par les étudiants.

Ø  Le premier investissement de capital-risque dans des entreprises en démarrage a fait suite au Sputnik de l’Union soviétique, en 1957, après quoi le Congrès a créé un programme visant à apparier, dans un rapport de trois pour un, tout investissement dans les nouvelles entreprises. Les subventions gouvernementales ont formé la base du capital-risque jusqu’à plus tard, lorsque les régimes de retraite ont commencé à s’intéresser à ce secteur.

Ø  L’histoire de la Silicon Valley est marquée l’implantation d’une culture qui englobait à la fois la technologie et le risque financier, et qui considérait l’échec comme une expérience.

Ø  Pour ériger une culture d’entrepreneuriat, l’argent à lui seul ne suffit pas; il faut aussi des investisseurs « intelligents » qui fournissent des conseils éclairés, ont une tolérance au risque et investissent à long terme.

·         Pour instaurer l’innovation, sans les subventions de la Guerre froide, il faut :

Ø  une infrastructure qui englobe la recherche universitaire, des systèmes économiques prévisibles, un système juridique stable et des services publics fonctionnant 24 heures sur 24, sept jours sur sept;

Ø  une culture de démarrage qui englobe la prise de risques, des accélérateurs/incubateurs, des milieux universitaires axés sur la technologie et tournés sur l’extérieur, et la libre circulation des gens et de l’information.

·         Pour réduire le taux d’échec des entreprises en démarrage, il faut tenir compte des points suivants :

Ø  La plupart des entreprises en démarrage ferment leurs portes parce qu’elles se concentrent trop sur leur technologie et pas suffisamment sur leurs clients et leurs marchés.

Ø  Les entreprises en démarrage ne sont pas des versions à petite échelle des grandes entreprises. Elles doivent cibler leur clientèle, fixer leurs prix, etc., tandis que les grandes entreprises connaissent déjà leur clientèle et n’ont qu’à exécuter leur plan d’affaires.

Ø  Les entreprises en démarrage sont, par définition, temporaires et reposent sur la prémisse de leur capacité à trouver un modèle d’affaires pouvant être reproduit et échelonné.

Ø  Selon l’ancien modèle de création d’entreprise, il fallait d’abord et avant tout établir un plan d’affaires, mais dans la réalité, ces plans ne fonctionnent pas toujours. Face à l’échec, les entrepreneurs doivent être prêts à se réorienter. Une méthode beaucoup plus efficace consiste à interagir d’abord avec le client éventuel, puis à utiliser la rétroaction obtenue pour élaborer un modèle d’affaires.

Ø  En vertu d’un processus appelé « Lean Launchpad », des équipes d’entrepreneurs et autres ont huit semaines pour présenter leurs idées à des centaines de consommateurs. La National Science Foundation (NSF) des États-Unis utilise cette méthode pour amener les scientifiques à sortir de leurs laboratoires. Cette méthode fait aussi le lien entre le financement de la recherche fondamentale, par la NSF, et le financement pour la commercialisation.

·         Pour encourager la réussite des entreprises en démarrage, les États peuvent :

Ø  reconnaître que l’échec fait partie intégrante de l’entrepreneuriat et encourager l’adoption d’une culture au sein de laquelle l’échec et la réorientation se font rapidement;

Ø  créer ou attirer des organisations de type « incubateur » ou « accélérateur », comme Startup America, pour aider les entrepreneurs;

Ø  fournir des incitatifs pour s’assurer que le capital-risque demeure à proximité des centres d’entrepreneuriat.

Ø  encourager les universités à pousser l’enseignement sur l’établissement d’un plan d’affaires vers l’élaboration d’un programme d’entrepreneuriat du XXI^e siècle.

Respectueusement soumis,