AMAD Rapport du Comité

OPINION COMPLÉMENTAIRE – DÉPUTÉ MARCUS POWLOWSKI

Selon Albert Camus, la question fondamentale qui se pose à nous est de savoir si la vie vaut la peine d’être vécue, ou s’il vaut mieux y mettre fin. Ce n’est toutefois pas la question à laquelle nous voulons répondre lorsque nous tentons de déterminer s’il convient d’autoriser l’AMM dans les cas où le seul problème de santé sous-jacent est une maladie mentale (ci-après l’AMM en cas de maladie mentale). Ce qu’on nous demande, c’est si l’État devrait prêter assistance aux personnes qui font ce choix, ou, plus précisément, si l’État a l’obligation de le faire. Pour être encore plus clair, la question est de savoir si l’État est tenu d’aider activement des personnes à concrétiser leur choix de s’enlever la vie.

Soyons clairs : le suicide et les tentatives de suicide ne sont pas en soi des actes illégaux. Par contre, il est illégal d’aider une personne à s’ôter la vie ou à tenter de le faire, tout comme il est illégal de mettre fin à la vie d’une personne, même avec le consentement de celle-ci. Une dérogation est toutefois prévue dans le Code criminel pour les médecins qui pratiquent l’AMM dans le respect des conditions qui y sont énumérées.

La problématique de la Charte

Malheureusement, le débat sur la proposition d’autoriser l’AMM en cas de maladie mentale semble s’être resserré autour de la question un peu simpliste de savoir si cette autorisation constituerait une violation de la Charte. L’argument est le suivant : si nous autorisons l’AMM dans les cas de maladie physique, mais pas dans les cas de maladie mentale, nous faisons de la discrimination à l’égard des personnes qui ont une maladie mentale (article 15) et nous portons atteinte à leur liberté ou nous menaçons leur sécurité de façon indue (article 7). Dans cette perspective, la question fondamentale est donc de savoir si l’on peut justifier l’autorisation de l’AMM dans ce contexte comme une mesure proportionnée qui restreint les droits et libertés « dans des limites […] raisonnables » en vertu de l’article 1 de la Charte. Peut‑être que, comme l’ont suggéré de nombreux témoins qui ont participé à l’étude, c’est la Cour suprême du Canada qui finira par trancher la question de savoir s’il convient d’autoriser l’AMM en cas de maladie mentale. Si l’examen de la Cour devait se limiter à une analyse au titre de l’article 1 de la Charte, je trouverais cela très inquiétant pour les raisons que j’exposerai plus loin. Je commencerai toutefois par traiter de l’analyse au titre de l’article 1.

À mon avis, les tribunaux devraient tirer la même conclusion que celle à laquelle notre comité est parvenu, c’est-à-dire qu’il est raisonnable en vertu de l’article 1 de la Charte de refuser l’AMM en cas de maladie mentale jusqu’à ce que l’on ait réglé des questions fondamentales, notamment la difficulté (voire l’impossibilité) de déterminer le caractère irrémédiable de la souffrance mentale (une exigence clé de la loi), et l’incapacité à distinguer une tendance suicidaire d’une décision rationnelle chez les personnes atteintes d’une maladie mentale (je reviendrai sur cette question et j’expliquerai pourquoi elle a tant d’importance à la fin du présent mémoire). De nombreux témoins ont mentionné ces problèmes comme des raisons qui justifient le refus d’élargir l’accès à l’AMM aux personnes dont le seul problème de santé sous‑jacent est une maladie mentale.

Par ailleurs, il est difficile d’avoir la certitude qu’un citoyen canadien a véritablement eu accès, pendant toute la durée de ses longues souffrances (qui seraient vraisemblablement une condition à remplir pour obtenir l’AMM), aux services de santé mentale et aux services sociaux qui auraient pu lui apporter un soulagement. Notre comité a bien souvent entendu dire que de nombreux Canadiens n’ont pas accès à des services de santé mentale de base, en particulier dans les régions rurales et dans des collectivités négligées, comme les collectivités autochtones. Aussi, dans de nombreuses régions du Canada, les personnes atteintes d’une maladie mentale doivent attendre de longues périodes (plusieurs années) pour avoir accès à des interventions psychiatriques avancées, comme celles fournies par les équipes de suivi intensif dans le milieu (voir le témoignage du Dr Maher).

En outre, même si des prestataires de l’AMM, peut-être la majorité d’entre eux, nous ont assurés qu’ils étaient prêts à fournir l’AMM en cas de maladie mentale et que les mesures de protection en vigueur étaient suffisantes, nous avons aussi entendu des récits troublants sur les comportements douteux de certains prestataires. Compte tenu des témoignages que nous avons entendus, il est difficile de ne pas conclure que certains prestataires ont une interprétation extrêmement large de ce qui constitue « une maladie, une affection ou un handicap grave et incurable », « un stade avancé de déclin des capacités qui est irréversible », ou « des souffrances physiques ou psychologiques insupportables ». Nous avons également entendu des récits concernant des médecins qui semblaient plutôt désinvoltes à l’idée de mettre fin à une vie.

Bien qu’on nous ait assurés que les mécanismes comme les ordres de médecin et de chirurgiens seraient des remparts suffisants, on nous a présenté fort peu de données qui permettraient de conclure que ces ordres professionnels ont déjà sérieusement donné suite à des accusations de fautes commises par des prestataires d’AMM. Cela ne signifie pas que les ordres professionnels n’ont pas reçu ou examiné des plaintes. Comme l’a souligné le président de l’Ordre des médecins de la Nouvelle-Écosse, les ordres professionnels publient les comptes rendus de leurs audiences seulement lorsqu’ils déterminent qu’une faute a été commise. Cela dit, le fait qu’il n’y a pratiquement pas eu de poursuites contre des prestataires, conjugué aux déclarations de plusieurs témoins selon lesquelles il semblerait y avoir des lacunes dans l’application de la loi sur l’AMM, devrait susciter des inquiétudes. Plusieurs témoins ont laissé entendre que le système pénal, les ordres de médecins, et parfois même le ministère de la Colombie-Britannique responsable de l’application des dispositions sur l’AMM, ont tous apparemment traité l’application de la loi sur l’AMM comme une responsabilité qui incombe à quelqu’un d’autre. En l’absence de preuve du contraire, il est franchement difficile de croire que le système est prêt à prendre de l’expansion.

Naturellement, le gouvernement soutient que la question de savoir si une restriction des droits et libertés est justifiée repose sur le critère énoncé dans l’arrêt Oakes. Je ne m’aventurerai pas sur ce terrain, mais je dirais que le critère de l’arrêt Oakes se résume souvent à choisir « le moyen le moins radical ». Le gouvernement ne pourrait-il pas créer un système qui répondrait aux préoccupations soulevées tout en tenant compte des cas réels de maladie incurable, pour que les personnes dont le seul problème sous-jacent est une maladie mentale puissent recevoir les mêmes services que ceux offerts aux personnes dont le seul problème sous-jacent est une maladie physique? Je dirais que la réponse à cette question est peut-être… dans un avenir indéterminé. On pourrait améliorer l’accès aux soins de santé mentale, et les prestataires pourraient parvenir à une sorte d’entente sur les moyens de distinguer une tendance suicidaire d’une décision rationnelle de mettre fin aux souffrances psychologiques d’une personne. Cependant, la deuxième possibilité semble encore bien lointaine, compte tenu des témoignages que nous avons reçus de plusieurs psychiatres reconnus.

Il est aussi possible que nous ne soyons jamais prêts à offrir l’AMM en cas de maladie mentale en nous fondant sur les dispositions actuelles de la loi. De nombreux psychiatres très expérimentés nous ont parlé de patients atteints d’une maladie en apparence incurable qui, pour des raisons inexpliquées, avaient fini par aller mieux et recommencé à profiter de la vie après des périodes prolongées de souffrance apparemment irrémédiable. J’ajouterais que les données disponibles semblent indiquer que les psychiatres ne sont pas en mesure de prévoir avec justesse quels patients ne se rétabliront pas.

La solution la plus simple au casse-tête juridique consisterait peut-être à reconnaître le critère d’irréversibilité comme facteur déterminant. Ce critère est une exigence de la loi telle qu’elle est rédigée. S’il n’y a vraiment aucun moyen de déterminer sans se tromper les cas qui sont irréversibles, il semblerait qu’il faille modifier la loi pour permettre l’accès à l’AMM en cas de maladie mentale.

Nous avons entendu, je le reconnais, l’argument selon lequel l’irréversibilité n’est peut-être pas certaine non plus dans le cas de certaines maladies physiques (argument qui a été défendu avec le plus de force par la professeure Downie, qui est professeure de droit, et non médecin clinicien). Dans la mesure où de tels cas existent, je dirais qu’il est plus pertinent de se demander s’il convient d’accorder l’AMM dans les cas où un doute plane au sujet du pronostic que d’accepter la conclusion des praticiens qui ont donné à penser qu’ils n’avaient pas de difficulté à déclarer qu’un déclin était irréversible même lorsqu’il était fondamentalement impossible d’en avoir la certitude raisonnable.

Je dirais que l’assemblée législative élue aurait tout à fait raison de fixer une limite, à savoir de décider que nous ne sommes pas disposés à soutenir l’État dans sa volonté de permettre aux médecins d’ôter la vie à des personnes qui auraient pu se rétablir. Il s’agit d’une décision d’ordre moral qui reflète en grande partie les valeurs de notre société et qui relève donc davantage des représentants élus par les membres de la société qui, finalement, rendent des comptes au peuple (lorsque celui-ci se rend aux urnes) plutôt que de tribunaux non élus.

Dans quelles circonstances l’État est-il en droit d’enlever la vie à quelqu’un?

C’est une erreur de réduire la question de savoir s’il faut autoriser ou refuser l’AMM en cas de maladie mentale à un simple examen au regard de la Charte pour déterminer si les personnes atteintes d’une maladie mentale ont droit au même « avantage » (l’accès à l’AMM) que les personnes atteintes d’une maladie physique.

Je dirais que l’interdiction de mettre fin à la vie d’une personne est le fondement sur lequel repose la société; la maxime « vivre et laisser vivre » est à la fois une phrase banale et un principe au cœur de toutes les interactions humaines. La décision d’enlever la vie à quelqu’un est bien plus lourde de conséquences que toutes les autres décisions. C’est un acte irréversible qui est considéré depuis très, très longtemps comme le plus grand péché et le pire crime.

Ce sentiment semble transcender pratiquement toutes les cultures et toutes les religions. « Tu ne tueras point » est l’un des dix commandements, bien sûr. Le caractère sacré de la vie est aussi au cœur de l’islam, de l’hindouisme et du bouddhisme; peut-être même de toutes les religions. D’ailleurs, il n’est pas nécessaire de croire en une religion pour croire au caractère sacré de la vie : c’est le fondement même de l’humanisme laïc qui est aussi demeuré un principe constitutionnel fondamental. Un État qui commence à remettre en question l’idée qu’il est mal de tuer et à la présenter comme une chose « parfois justifiée » s’aventure sur un chemin très sombre.

Nous avons décidé, à juste titre, qu’une personne en fin de vie qui éprouve des souffrances insupportables devrait avoir accès à l’AMM. C’est un choix raisonnable de la part d’une nation compatissante. Il pourrait aussi y avoir des situations dans lesquelles un recours à l’AMM serait justifié, lorsqu’une personne éprouve une souffrance manifestement insupportable et sans remède, mais que son décès n’est pas raisonnablement prévisible, mais je ne me lancerai pas dans le débat sur Ia voie 2 de l’AMM. Il convient toutefois de faire preuve d’une extrême prudence avant d’étendre l’accès à l’AMM au-delà de ce cadre.

Un très grand nombre de personnes dans le monde vivent dans la misère. Celle-ci est en effet au cœur de l’expérience humaine. Il ne fait parfois aucun doute qu’elle est due, au moins en partie, à une souffrance psychologique ou physique. Cependant, le degré de mal-être dans la vie dépend aussi très largement, voire immensément, de la situation sociale de chacun : la présence de personnes qui tiennent à nous et de personnes qui nous aiment; notre accès à un logement convenable, à une nourriture suffisante et à un emploi stimulant; et peut-être plus que tout, l’espoir d’avoir un jour accès à ces choses et le sentiment que notre existence a de la valeur. C’est ce que nous ont dit de nombreux témoins instruits, mais nous le savons surtout par expérience.

Je pense que notre société ne devrait jamais accepter de donner la mort à une personne pour la soulager du poids des souffrances qui lui sont imposées, du moins en partie, par des facteurs sociétaux sur lesquels le gouvernement exerce un certain contrôle, comme l’offre de logement et de programmes d’aide sociale ou l’accès à des services de santé mentale. Un gouvernement qui offre la mort comme solution de rechange à ces problèmes n’est pas un gouvernement humain et compatissant; il est tout le contraire.

Pourquoi faisons-nous des efforts pour prévenir le suicide?

Maintes fois durant les témoignages, on nous a exprimé des doutes sur la capacité à faire la distinction, chez une personne atteinte d’une maladie mentale, entre une tendance suicidaire et une décision rationnelle de mettre fin à ses souffrances. Il était sous-entendu qu’on ne voulait pas faciliter le suicide. Effectivement, l’État s’est toujours efforcé sans réserve de prévenir le suicide; cependant, cette position peut, et devrait peut-être, être remise en question.

Une des façons dont la société fait activement la prévention du suicide consiste à conférer aux médecins le pouvoir et le devoir de placer dans une institution les personnes qui ont des idées suicidaires (ce qu’on appelle « remplir le Formulaire 1 », en Ontario). Un jour, pendant que je remplissais le Formulaire 1 dans la salle d’urgence où je travaillais comme urgentologue, un patient mature et qui paraissait très rationnel est venu me voir et m’a demandé en vertu de quel droit j’allais décider ce qu’il pouvait faire de son corps. La réponse que je lui ai donnée me semble encore être la bonne aujourd’hui : il y a deux raisons pour lesquelles la société devrait exercer ce pouvoir. Tout d’abord, pour empêcher une personne de se faire du mal. Au plus profond de la dépression, on ne peut ni voir ni croire que les choses vont s’améliorer. C’est la nature même de la dépression. C’est aussi la raison pour laquelle les personnes déprimées deviennent si découragées et veulent mourir. Or, la très grande majorité de ces personnes vont aller mieux. Le temps guérit bien des maux. Il y a des millions de gens sur la planète qui peuvent en attester et qui sont reconnaissants de ne pas avoir réussi à mettre fin à leur vie. Nous avons entendu des récits de ce genre de la part des témoins.

La deuxième raison valable pour laquelle l’État donne au médecin le pouvoir d’intervenir pour empêcher un suicide est celle de protéger la famille et les êtres chers de la personne suicidaire. Une personne qui s’est suicidée ne souffre plus, mais sa famille et ses êtres chers resteront profondément marqués par sa perte et hantés par le doute que la personne s’est suicidée à cause d’une chose qu’ils ont faite, ou qu’ils n’ont pas faite. La profonde blessure que le suicide inflige aux êtres chers semble souvent négligée dans notre volonté, fondée sur nos droits individuels, de maximiser notre autonomie personnelle. Si vous parlez à des gens qui souffrent au point de vouloir mourir, comme cela m’est souvent arrivé quand j’étais urgentologue, vous constaterez que la perte d’un ou de plusieurs êtres chers est souvent un facteur déterminant. Je dirais que la société a le devoir d’essayer de protéger les membres de la famille contre ce type de dommage psychologique.

Voilà donc, selon moi, les deux raisons qui sont au cœur de ce que nous faisons, en tant que société, pour prévenir le suicide — protéger une personne contre elle-même, parce que la plupart des gens se rétablissent, et protéger sa famille et ses êtres chers. C’est aussi pour ces raisons que la capacité à faire la distinction, chez une personne atteinte d’une maladie mentale, entre une tendance suicidaire et la prise d’une décision raisonnable de mettre fin à ses jours est une question si importante. Bien que j’aie choisi de ne pas traiter de cette question dans ma réflexion sur la tenue d’une analyse au titre de l’article 1 de la Charte, je dirais que la préoccupation légitime de l’État visant à prévenir le suicide est une raison importante qui explique pourquoi l’interdiction d’autoriser l’AMM en cas de maladie mentale est une restriction raisonnable des droits au sens de l’article 1.

On peut faire valoir que l’autorisation de l’AMM en cas de maladie mentale, qui légitimerait la mort comme option thérapeutique pour soulager une souffrance psychologique, saperait complètement le travail des gens qui passent leur vie professionnelle à lutter contre la souffrance psychologique (psychiatres, psychologues, infirmières et infirmiers). Plus fondamentalement encore, cela enverrait un message qui minerait les efforts d’innombrables habitants de la Terre qui passent leur vie à lutter contre leur propre maladie mentale ou à aider un proche (parent, ami ou être cher) à prendre conscience que la vie vaut la peine d’être vécue. La souffrance psychologique est rarement un fardeau que l’on porte seul.

Le fait d’autoriser l’AMM en cas de maladie mentale pourrait aussi avoir d’autres conséquences. Le comité a appris qu’il existe des préoccupations valables au sujet de la contagion des idées suicidaires, c’est-à-dire l’idée selon laquelle, lorsqu’une personne qui souffre s’ôte la vie, une autre personne qui souffre est plus susceptible de suivre son exemple. C’est une situation particulièrement préoccupante dans certaines collectivités (comme les collectivités autochtones) qui ont des taux de suicide élevés, surtout chez les jeunes. Si nous autorisions l’AMM en cas de maladie mentale, quel message enverrions-nous aux autres personnes qui souffrent? Sans aucun doute le message que la mort, y compris par le suicide, est une option rationnelle. Des données semblent indiquer que cette préoccupation n’est pas seulement d’ordre théorique. Plusieurs témoins experts ont cité des études montrant que les taux de suicide avaient augmenté dans des pays (notamment les Pays-Bas) qui avaient autorisé l’AMM en cas de maladie mentale. Ils ont fait une mise en garde contre les conséquences que pourrait avoir une communication publique à ce sujet et, comme cela arrive parfois dans le cas de l’AMM, des présentations trop optimistes de la question; ils ont aussi souligné qu’il y a des répercussions directes et considérables sur les jeunes.

Albert Camus a peut-être eu raison de dire que la question fondamentale qui se pose à nous est de savoir s’il faut continuer à vivre. Cette décision est au cœur de notre humanité, de notre capacité à prendre notre destin en main, et de notre autonomie. Indépendamment de l’AMM, la possibilité de mettre fin à ses jours, y compris au moyen de solutions indolores, reste facilement accessible au Canada. Il suffit de penser aux stupéfiants illicites comme le fentanyl. À mon grand désarroi, on peut dire qu’il est sans doute plus facile pour mes adolescents de se procurer du fentanyl dans ma ville natale de Thunder Bay que pour moi, un médecin, de renouveler mon ordonnance de Lipitor (un médicament contre le cholestérol).

La recommandation de ne pas accorder l’accès à l’AMM aux personnes atteintes d’une maladie mentale ne revient pas à suggérer que nous nous engagions sur la voie d’interdire le suicide ou de limiter l’autonomie des gens. C’est plutôt suggérer que l’État refuse d’aider les personnes qui souffrent d’une maladie mentale à mettre fin à leur vie, ou de permettre à des professionnels de la santé de s’en charger à leur place.

Remerciements

Nous avons entendu des témoignages émouvants de personnes qui portent en elles la douleur d’avoir perdu un être aimé, qu’elles croyaient souffrir d’une dépression passagère, aux mains de prestataires de l’AMM apparemment trop zélés. Nous vous entendons. Nous avons peut_‑être aussi indirectement eu des échos des personnes atteintes d’une maladie mentale qui souhaitent avoir accès à l’AMM. Nous voyons votre douleur, nous entendons votre demande et nous compatissons à votre souffrance. Mon souhait peut paraître simpliste, mais j’espère sincèrement que vous trouverez votre voie dans la vie. Durant notre étude, nous avons entendu de nombreux psychiatres compatissants qui refusent d’abandonner leurs patients et qui affirment qu’ils seront toujours là pour eux, même dans les moments les plus noirs, lorsque tout espoir semble perdu. J’espère que vous recevrez ce soutien, et que ni les psychiatres ni la société ne vous abandonneront à votre sort ni ne cesseront de vous venir en aide.

Pour terminer, je tiens à remercier toutes les parties au débat, quelle que soit leur position, pour la précieuse contribution qu’elles ont apportée à notre étude. Je remercie en outre tous les membres du comité, les greffiers et les analystes pour leur travail assidu; les greffiers et les analystes sont les personnes qui travaillent le plus fort et qui en tirent le moins de reconnaissance.

Conclusion

Nous devons suspendre pour une durée indéterminée le projet d’accorder l’AMM en cas de maladie mentale. Peut-être pourrons-nous y revenir un jour, si certains des problèmes que j’ai abordés ici venaient à être résolus.

Cela ne signifie pas que l’État n’écoute pas les gens qui souffrent ni qu’il n’a rien à leur offrir. Il faut améliorer les services de santé mentale et les rendre plus accessibles. De plus, le gouvernement a assurément un rôle de premier plan à jouer pour s’attaquer aux facteurs socio-économiques qui sont souvent à l’origine du mal-être des gens. C’est dans ce domaine que le gouvernement doit concentrer ses efforts et ses ressources.